2011-09-01
愛滋病，有時候就真的只是愛滋病。
就在即將回國的的前兩天，台灣島內爆發了大概是今年最驚人的醫療新聞：「愛滋器官移植」。
一方面是國內號稱要變成亞洲第一的龍頭醫院再度出包，一方面又再度扯上一直紛擾不休的同志和愛滋議題，一時之間大家紛紛各自就各自關心的議題大作文章，好不熱鬧。
事實上，如果有在看我fb碎碎唸的人就會發現，我覺得這件事對我而言的重點是，為什麼一個號稱全台第一，甚至要成為亞洲第一，院長深深以自己高明的經營管理和評鑑成績自豪的醫院，卻屢屢會在小地方出大事？(火燒開刀房也是這間，愛滋器官也是這間，怎麼其他醫院都不會...)，反倒是大家關心的愛滋防護，甚至推動健保卡註記等等，我覺得反倒是模糊了焦點，甚至是證實了大家對愛滋病的誤解之深。
2011-06-05
對發燒合併休克的小朋友採取大量點滴輸注(fluid challenge)反而有害？
(連點滴管路都有塑化劑DEHP，看大家還會不會那麼喜歡吊點滴....還是說之後會有人來告：因為急救的時候大量輸液，結果管路裡頭有塑化劑，害我們家小孩救回來以後變成小雞雞！（大誤）)
在發燒合併休克（週邊血液灌流不足，甚至低血壓)，懷疑敗血性休克病人，第一時間使用大量點滴輸注(fluid challenge)似乎已成了所有醫生的膝反射。
不過這個觀念即將獲得挑戰了：
上一期的NEJM刊出了一篇在非洲進行的大規模臨床試驗：大規模的隨機分派試驗顯示在發燒合併週邊血液灌流不足(fever with impaired pefusion)的病人裡頭，不管是使用生理食鹽水，或是5%的白蛋白輸液(5% Albumin)進行大量輸液補充，在第48小時時的死亡率、之後發生神經系統後遺症的比率，甚至是四個禮拜後的死亡率上，竟然全都比完全不給大量點滴要來的高`(而且是統計上不管怎麼細分組下去分析結果都一致...)，恰恰與我們既有的觀念正好完全相反。
而這項研究原本計劃收到3600人，也因為這發現而在收到第三千一百多人時就被迫喊停...(以免研究越作死越多人)。
不過有趣的是，這項研究是在"非洲"，也就是所謂的"資源不足"的地方做的(想也知道這種研究怎麼可能大規模的在美國或英國作，當然是死貧道不死道友...)，
也因此有幾點值得我們好好想想：
1. 在資源比較好(high-setting)，ICU隨處可得的地方(不用想了，就是台灣)，如果可以密切監測病人的狀況，是不是其實還是可以早期發現大量點滴輸注的副作用、並避免其壞處，進一步只獲得大量點滴輸注的好處？
2. 如果病人沒有明顯的體液缺乏(ex. 中心靜脈壓夠高)，是不是就應該直接跳過大量輸液這一步？
3. 如果沒辦法一直給點滴，試著說服自己(或是其他人)其實我們還是有做點事，那麼低血壓休克的病人，下一步除了狂加升壓劑之外，我們還能夠做甚麼？或者是說，當升壓劑劑量也高到不能再高時，我們還有甚麼武器？(傳說中的葉先生嗎)，還是就真的要宣告比賽結束....(遠目)
當然，在把我們敗血性休克的治療準則整本改寫之前，進一步更仔細的研究是免不了的了，不過總之至少目前看起來，下次病人休克，要帥氣的喊出「快給他一瓶生理實驗水，二十分鐘內run完！」時，醫生似乎得多想想點其他的東西了...
(千萬別跟我說我們是在先進國家看病，那是非洲的病人比較爛才會這樣....(誤))
Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection
N Engl J Med. 2011 May 26
2011-04-20
2011-04-10
Post card to myself. For the journey to Croatia.
給親愛的花枝先生：
此刻的我正在往Zagreb機場的路上。這是旅行的最後一天了，雖然嚴格說話來，這也只是旅程的第九天，但卻好像已經旅行了好長一陣子。能夠抽空出來走這麼一遭，終究是有些不同的吧。每次完成一次夢想中的旅行，我總是會忍不住去想，到底旅行的意義是什麼？（呵，很自以為文青吧？）但我每次總是找不出確實的答案。也許對我來說，旅行只是另外一種生活、生活的方式，而其實生活的意義即在於生活本身吧:)。
藉由留下的越來越多的回憶，這些片段組成的"我"這個東西，也將被構築地更加深刻而鮮明。C'est la vie :).
@Zagreb airport 2011.03.26
後記: 其實我只是覺得能夠找到好看的明信片實在十分難得，不寄一張給自己似乎有點可惜...(笑)
2011-04-09
2011-04-05
Postcard to myself. Dubrovnik, Croatia.
給親愛的花枝先生：
現在是Dubrovnik時間早上七點三十分，我坐在古城的中心寫下這張明信片給你。好像已經算不清楚，這是你親自去過的第幾個國家了。
現在是Dubrovnik時間早上七點三十分，我坐在古城的中心寫下這張明信片給你。好像已經算不清楚，這是你親自去過的第幾個國家了。
隨著旅行的次數一次次的累積，關於旅行這件事的一切，似乎變得愈發習慣而自然。Dubrovnik古城曾是我夢想過要拜訪、生活於此的地方，但真正在這裡俯仰、生活，卻又是如此真實、自然，一點也沒有住在夢中的感覺。在古城中呼吸、走路、吃飯、睡覺，一切多麼悠閒而自在。我想得等到夢醒了以後，才會發現一切其實是場夢吧。旅行之於你來說，是否就是這麼一回事呢？（笑）
記住你曾說過的，千萬不要停下你探索這個世界的腳步。
@Dubrovnik 2011.03.25 07:38
記住你曾說過的，千萬不要停下你探索這個世界的腳步。
@Dubrovnik 2011.03.25 07:38
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在克羅埃西亞海邊沿岸和跳島旅行時，印象最深刻，也最喜歡的，就是亞得里亞海的水。
有的人會說那是屬於亞得理亞海的藍，但其實那水之清澈透明，靠近細看的話，簡直就跟不存在一樣，大概無法加諸任何一抹顏色於上。無論看在眼裡成了什麼顏色，都是眼睛與光線玩的把戲吧。
也因為這樣，其顏色層次之多變而豐富，每每令人驚嘆，坐船的時候在甲板上，光是看著奶白色的浪花拍起、消逝、水色隨著浪頭起伏，在各種深淺不一的藍間不停轉換，就足以讓人看傻了眼。
我常常在想，這種大自然調出來的瑰麗色彩（甚至還會自行反光，閃閃發亮），人類到底要用什麼樣巧奪天工的技巧，才能夠複製到自己的畫布、或是相紙上呢？
以我笨拙的技巧而言大概是很困難了，於是只能順手拍下幾張無法記錄其美麗至十分之一的簡單照片，姑且用來提醒一下，我們曾與那樣美麗的海相遇。