對發燒合併休克的小朋友採取大量點滴輸注(fluid challenge)反而有害？

(連點滴管路都有塑化劑DEHP，看大家還會不會那麼喜歡吊點滴....還是說之後會有人來告：因為急救的時候大量輸液，結果管路裡頭有塑化劑，害我們家小孩救回來以後變成小雞雞！（大誤）)

在發燒合併休克（週邊血液灌流不足，甚至低血壓)，懷疑敗血性休克病人，第一時間使用大量點滴輸注(fluid challenge)似乎已成了所有醫生的膝反射。

不過這個觀念即將獲得挑戰了：
上一期的NEJM刊出了一篇在非洲進行的大規模臨床試驗：大規模的隨機分派試驗顯示在發燒合併週邊血液灌流不足(fever with impaired pefusion)的病人裡頭，不管是使用生理食鹽水，或是5%的白蛋白輸液(5% Albumin)進行大量輸液補充，在第48小時時的死亡率、之後發生神經系統後遺症的比率，甚至是四個禮拜後的死亡率上，竟然全都比完全不給大量點滴要來的高`(而且是統計上不管怎麼細分組下去分析結果都一致...)，恰恰與我們既有的觀念正好完全相反。

而這項研究原本計劃收到3600人，也因為這發現而在收到第三千一百多人時就被迫喊停...(以免研究越作死越多人)。

不過有趣的是，這項研究是在"非洲"，也就是所謂的"資源不足"的地方做的(想也知道這種研究怎麼可能大規模的在美國或英國作，當然是死貧道不死道友...)，
也因此有幾點值得我們好好想想：
1. 在資源比較好(high-setting)，ICU隨處可得的地方(不用想了，就是台灣)，如果可以密切監測病人的狀況，是不是其實還是可以早期發現大量點滴輸注的副作用、並避免其壞處，進一步只獲得大量點滴輸注的好處？

2. 如果病人沒有明顯的體液缺乏(ex. 中心靜脈壓夠高)，是不是就應該直接跳過大量輸液這一步？

3. 如果沒辦法一直給點滴，試著說服自己(或是其他人)其實我們還是有做點事，那麼低血壓休克的病人，下一步除了狂加升壓劑之外，我們還能夠做甚麼？或者是說，當升壓劑劑量也高到不能再高時，我們還有甚麼武器？(傳說中的葉先生嗎)，還是就真的要宣告比賽結束....(遠目)

當然，在把我們敗血性休克的治療準則整本改寫之前，進一步更仔細的研究是免不了的了，不過總之至少目前看起來，下次病人休克，要帥氣的喊出「快給他一瓶生理實驗水，二十分鐘內run完！」時，醫生似乎得多想想點其他的東西了...

(千萬別跟我說我們是在先進國家看病，那是非洲的病人比較爛才會這樣....(誤))

Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection
N Engl J Med. 2011 May 26