使用NIPPV或是CPAP，對極低體重早產兒的呼吸衰竭治療有差別嗎？

呼吸衰竭是極低體重早產兒出生後最常出現的併發症，
為了避免新生兒的呼心衰竭進展到需要插管使用呼吸器（有機會造成新生兒肺部損傷，之後變成慢性肺疾病...），
NIPPV和CPAP（俗稱的豬鼻子）是最常使用的兩種非侵襲性呼吸器策略，
臨床上我們常常是CPAP用了還沒有改善，就換成NIPPV，真的還是不行才插管...
不過這兩種呼吸器策略真的有差別嗎？
（其實這也是小小住院醫師我從R2以來心中的小小疑問…）

這棟建築已經被"解放"了 v.s. 農陣佔領內政部。

 

8/19 佔領內政部。

這是在倫敦唸書的時候，隔壁的倫敦大學亞非學院為了抗議以色列對加薩走廊動武，所發起的一項和平的抗議活動，"解放"（本來是“佔領”）了學校的圖書館，表達自己的立場。

(這是那時我寫下的文章。)

那個時候路過的我其實非常喜歡這個活動，因為它既有創意又帶點幽默，同時和平的堅持並展示了自己的立場。

同時心底在想的是，什麼時候我們的學生也能自發性的組織出同樣的事情呢？

前幾天見到農陣佔領內政部玩開心農場的活動，不知道為什麼讓我想起這個畫面...
同時我其實有一點點為了這一個世代的年輕人感到驕傲。

 

[晃蕩] 2013瀨戶內國際藝術祭。夏會期六天行程全紀錄。

Day 1 台灣桃園 --> 關西國際機場 --> 神戶，宿神戶。
Day 2 神戶 --> 姬路港 --> 小豆島。福田港 --> 寒霞溪纜車 --> 土庄港。宿土庄東港。

[064] 福武之家 Futakate House (西沢立衛建築)

Day 3 小豆島。中山千枚田 --> 土庄 --> 犬島 --> 直島，宿直島Benesse House。
小豆島

063 小豆島之光 The Light of Shodoshima
060 海之搖籃 Cradle of the Sea
059 迷路之町 Maze Town - Phantasmagoric Alleys

犬島

[091] 犬島精煉所美術館 Inujima Seirensyo Art Museum
[092-099] 犬島家計劃

直島

013 Benesse House Museum

Day 4 直島。

[015] 地中美術館 Chichu Art Museum
[003] 安藤美術館 ANDO MUSEUM
[004-009] 直島家project
[010] 三分一博志展 Hiroshi Sambuichi - The Naoshima Plan
[014] 李禹煥美術館 Lee Ufan Museum

Day 5 直島 --> 豊島 --> 高松，宿高松Dormy Inn

[025] 豊島美術館 Teshima Art Museum
[020] Tom Na H-iu (神作)
[024] 暴風之屋 Storm House　
[026] 沒有人贏 No one wins
[027] 心臟音圖書館 Les Archives du Coeur
[030] Big Bambú
[E40] 跨越國境・海 Beyond the Border ー the Ocean
[165] 佛教之味 Taste the Buddhism

Day 6 高松 --> 男木島 --> 女木島 --> 高松 --> 神戶 --> 關西國際機場
男木島

[050] 風琴 Organ
[051] 記憶之瓶 Memory Bottle
[053] AIR　DIVER

Day 7 關西國際機場 --> 台灣桃園。

當醫療被視為服務業。

醫療與服務業或許越來越像，但本質上仍有根本性的差異，這是價值觀的問題，或者，從另一方面來說，這也是職業尊嚴的問題。

服務業以滿足客人的需求為目的，銷售的是"服務"，是讓客人開心，菜不見得最好吃，但服務的周到，環境氣氛高級，客人吃的心情好就好，飯店招待的親切，佈置的舒適，讓人感覺賓至如歸就好，這是服務業最重要的價值。

然而醫療是如此嗎？身為一個涉世未深的資淺醫師，我以為醫療最重要的價值是生命和健康。也許有時候救命和病人滿意度難以兩全，也是應該要把這兩樣放在病人或病人家屬的"滿意與否"前面，而不是自視為"服務業"，"顧客至上"，甚至是"顧客不在乎你做了什麼，而是你的態度"，而把"顧客滿意度"放在前面。危急時救人一命，但無心冒犯了"顧客"，就需要被檢討被譴責，然而溝通技巧好的醫師，專業知識或技能不見得要最好，反正醫不死人就好，甚至是醫死人了，家屬還要回過頭來感謝你，這樣"成功的溝通"，"顧客滿意度滿分"最好？....我想不管誰都不會覺得是吧？

那怎麼還會覺得醫療就是服務業呢？根本的價值觀相差這麼遠。

愛滋病，有時候就真的只是愛滋病。

就在即將回國的的前兩天，台灣島內爆發了大概是今年最驚人的醫療新聞：「愛滋器官移植」。

一方面是國內號稱要變成亞洲第一的龍頭醫院再度出包，一方面又再度扯上一直紛擾不休的同志和愛滋議題，一時之間大家紛紛各自就各自關心的議題大作文章，好不熱鬧。

事實上，如果有在看我fb碎碎唸的人就會發現，我覺得這件事對我而言的重點是，為什麼一個號稱全台第一，甚至要成為亞洲第一，院長深深以自己高明的經營管理和評鑑成績自豪的醫院，卻屢屢會在小地方出大事？(火燒開刀房也是這間，愛滋器官也是這間，怎麼其他醫院都不會...)，反倒是大家關心的愛滋防護，甚至推動健保卡註記等等，我覺得反倒是模糊了焦點，甚至是證實了大家對愛滋病的誤解之深。

對發燒合併休克的小朋友採取大量點滴輸注(fluid challenge)反而有害？

(連點滴管路都有塑化劑DEHP，看大家還會不會那麼喜歡吊點滴....還是說之後會有人來告：因為急救的時候大量輸液，結果管路裡頭有塑化劑，害我們家小孩救回來以後變成小雞雞！（大誤）)

在發燒合併休克（週邊血液灌流不足，甚至低血壓)，懷疑敗血性休克病人，第一時間使用大量點滴輸注(fluid challenge)似乎已成了所有醫生的膝反射。

不過這個觀念即將獲得挑戰了：
上一期的NEJM刊出了一篇在非洲進行的大規模臨床試驗：大規模的隨機分派試驗顯示在發燒合併週邊血液灌流不足(fever with impaired pefusion)的病人裡頭，不管是使用生理食鹽水，或是5%的白蛋白輸液(5% Albumin)進行大量輸液補充，在第48小時時的死亡率、之後發生神經系統後遺症的比率，甚至是四個禮拜後的死亡率上，竟然全都比完全不給大量點滴要來的高`(而且是統計上不管怎麼細分組下去分析結果都一致...)，恰恰與我們既有的觀念正好完全相反。

而這項研究原本計劃收到3600人，也因為這發現而在收到第三千一百多人時就被迫喊停...(以免研究越作死越多人)。

不過有趣的是，這項研究是在"非洲"，也就是所謂的"資源不足"的地方做的(想也知道這種研究怎麼可能大規模的在美國或英國作，當然是死貧道不死道友...)，
也因此有幾點值得我們好好想想：
1. 在資源比較好(high-setting)，ICU隨處可得的地方(不用想了，就是台灣)，如果可以密切監測病人的狀況，是不是其實還是可以早期發現大量點滴輸注的副作用、並避免其壞處，進一步只獲得大量點滴輸注的好處？

2. 如果病人沒有明顯的體液缺乏(ex. 中心靜脈壓夠高)，是不是就應該直接跳過大量輸液這一步？

3. 如果沒辦法一直給點滴，試著說服自己(或是其他人)其實我們還是有做點事，那麼低血壓休克的病人，下一步除了狂加升壓劑之外，我們還能夠做甚麼？或者是說，當升壓劑劑量也高到不能再高時，我們還有甚麼武器？(傳說中的葉先生嗎)，還是就真的要宣告比賽結束....(遠目)

當然，在把我們敗血性休克的治療準則整本改寫之前，進一步更仔細的研究是免不了的了，不過總之至少目前看起來，下次病人休克，要帥氣的喊出「快給他一瓶生理實驗水，二十分鐘內run完！」時，醫生似乎得多想想點其他的東西了...

(千萬別跟我說我們是在先進國家看病，那是非洲的病人比較爛才會這樣....(誤))

Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection
N Engl J Med. 2011 May 26

亞得里亞海的藍。

The sea water of Adriatic sea., originally uploaded by Dr Hao.

在克羅埃西亞海邊沿岸和跳島旅行時，印象最深刻，也最喜歡的，就是亞得里亞海的水。

有的人會說那是屬於亞得理亞海的藍，但其實那水之清澈透明，靠近細看的話，簡直就跟不存在一樣，大概無法加諸任何一抹顏色於上。無論看在眼裡成了什麼顏色，都是眼睛與光線玩的把戲吧。

也因為這樣，其顏色層次之多變而豐富，每每令人驚嘆，坐船的時候在甲板上，光是看著奶白色的浪花拍起、消逝、水色隨著浪頭起伏，在各種深淺不一的藍間不停轉換，就足以讓人看傻了眼。

我常常在想，這種大自然調出來的瑰麗色彩（甚至還會自行反光，閃閃發亮），人類到底要用什麼樣巧奪天工的技巧，才能夠複製到自己的畫布、或是相紙上呢？

以我笨拙的技巧而言大概是很困難了，於是只能順手拍下幾張無法記錄其美麗至十分之一的簡單照片，姑且用來提醒一下，我們曾與那樣美麗的海相遇。